Author: КонсультантПлюс
Last saved by: Тихонова Тамара Вениаминовна

Подготовлено с использованием системы КонсультантПлюс

Приложение 4.1
к Федеральному закону “Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации”
(в ред. Федеральных законов от 05.05.2014 № 95-ФЗ, от 09.03.2016 № 66-ФЗ)
подписной лист
Выборы депутатов  
(наименование законодательного (представительного) органа государственной власти субъекта Российской Федерации)

Текст подстрочников, а также примечание и сноски в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.

“ | | ” | | года
(дата голосования)
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение списка кандидатов в депутаты  
(наименование законодательного (представительного) органа государственной власти субъекта Российской Федерации)
от избирательного объединения  	,
(наименование избирательного объединения)
во главе которого находятся:  	.
(фамилии, имена и отчества не менее чем первых трех кандидатов из списка кандидатов)

В случае, если в общерегиональную часть списка включены один или два кандидата, указываются фамилии, имена, отчества этих кандидатов. В случае, если отсутствует общерегиональная часть списка кандидатов, в подписном листе слова "во главе которого находятся", соответствующая строка и текст подстрочника к ней не воспроизводятся.

№ п/п

Фамилия, имя, отчество

Год рождения
(в возрасте 18 лет – дополнительно число и месяц рождения)

Адрес места жительства

Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина

Дата внесения подписи

Подпись

1 | | | | | |
2 | | | | | |
… | | | | | |
Подписной лист удостоверяю:  
(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина, с указанием даты его выдачи, наименования или кода выдавшего его органа, подпись лица, осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)
Уполномоченный представитель избирательного объединения  
(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)
Специальный избирательный счет № |
Примечание. Если у кандидата, данные которого указываются в подписном листе, имелась или имеется судимость, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат, сведения о котором содержатся в подписном листе, в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с пунктом 2 статьи 33 Федерального закона “Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации” указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после отчества кандидата или после сведений о судимости кандидата.